РАЗВИТИЕ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ XIX ВЕКА
Терапия. Успехи патологической анатомии к началу XIX века выявили недостатки клинической семиотики и необходимость новых способов исследования патологических изменений внутренних органов. Отражением этого во Франции и других странах была реформа медицинского образования. Приближение преподавания медицины к постели больного заставило врача-преподавателя действовать и думать по-иному. Под влиянием развития естественных наук — физики, химии — в XIX веке, особенно во второй его половине, клиническая медицина стала приобретать характер естественнонаучной дисциплины. На клинические дисциплины оказало большое влияние развитие анатомии, а в середине и во второй половине XIX века развитие экспериментальной .физиологии и микробиологии.
Круг знаний клинических дисциплин увеличился. Частная патология расширилась, так как в XIX веке одно за другим следовали исследования и описания новых форм болезней. Существенно изменились в XIX веке диагностика и терапия. В начале XIX века были введены два новых метода клинического исследования — перкуссия и аускультация. Клиническая медицина в XIX веке обогатилась множеством более точных и совершенных методов диагностики. В середине XIX века широко было введено в практику измерение температуры тела больного, лабораторные клинические анализы и получили широкое применение в медицине исследования с помощью зеркал: были предложены маточное зеркало (Эгинет), глазное зеркало, офтальмоскоп (Гельмгольц, 1852). Гортанное зеркало (ларингоскоп) было 'первоначально применено для физиологического исследования гортани и для наблюдения над движениями ее при образовании звуков-и голоса. С 1838—1840 гг. оно было предложено для целей диагностики, но затем оставлено и только в 1857—1858 гг. введено в клиническую практику Тюрком и Чермским. Изобретение кимографа (Людвиг, 1847) не только способствовало разработке методов экспериментального физиологического и патологического исследования, но, сделав возможным регистрацию изменяющихся явлений, содействовало разработке ряда методов функционального исследования, получивших приложение как в эксперименте, так и в клинической практик-- 11зучение электричества позволило применить его в клинике. Были созданы методы электродиагностики.
В середине и второй половине XIX века диагностическая методика быстро совершенствовалась. Клиника использовала созданные физикой осветительные и оптические приборы, благодаря чему глаз врача проник во внутренние полостные органы живого человека. Цистоскоп (Нитце), гастроскоп (Куссмауль), бронхоскоп, тождественные по своей идее приборы, не только открыли новые диагностические возможности, но и получили применение при внутриполостных терапевтических вмешательствах. Созданные физиками измерительные приборы и методы позволили врачам по-новому ставить вопросы функциональной диагностики (измерение кровяного давления, сфигмоманометрия, электрокардиография и т. д.). Благодаря развитию органической химии клиническая медицина значительно усовершенствовала диагностику путем применения ряда лабораторных методов химического анализа (для исследования мочи, желудочного содержимого, крови и т. д.). Наряду с качественным и количественным анализом в клинической лаборатории все больше внимания стали уделять физико-химическим методам (криоскопия мочи и крови и т. п.). Крупное место в клинике завоевала морфологическая диагностика, т. е. изучение гистологических структур и форменных элементов жидких и плотных частей и выделений организма (лейкоцитарная формула крови, морфологические элементы мочи, эксудатов, спинномозговой жидкости, тканей опухолей и т. д.). В середине XIX в. для отыскания паразитов был применен микроскоп.
К началу XX века диагностические возможности врача расширились в результате успехов, достигнутых микробиологией и иммунологией (методы микробиологии по выделению болезнетворных возбудителей, иммунобиологические пробы различного характера, реакции связывания комплекта, аллергические и антитоксические реакции при туберкулезе, скарлатине, дифтерии и других инфекционных заболеваниях). Усовершенствование диагностических методов способствовало уточнению клинической симптоматологии и облегчало распознавание болезней. Постепенно клиническая медицина все больше отходила от врачебной интуиции и становилась научно обоснованной дисциплиной.
Методы лечения во второй половине XIX века также претерпели существенные изменения. В первую очередь это сказалось на лекарственной терапии. Развитие ее шло параллельно с развитием аналитической и синтетической химии. Одним из наиболее выдающихся открытий было синтетическое получение в 1842 г. отечественным химиком, профессором Казанского университета Н. Н. Зининым анилина из нитробензола. Синтез анилина, этого важнейшего полупродукта анилокрасочной промышленности, положил начало бурному развитию этой отрасли химической промышленности, имеющей близкое отношение к медицине. В середине XIX века развитие химии как науки в значительной степени было обусловлено тем., что зародившаяся уже на почве технического переворота крупная химическая промышленность требовала научно обоснованной технологии. Разработка этого нового направления в химии была завершена не в странах Западной Европы, где она была начата, а в России А. М. Бутлеровым, создавшим в 1861 г. новую теорию химического строения органических веществ. Исключительную роль в развитии химии сыграло открытие Д. И. Менделеевым периодического закона.
В фармакологии были применены физиологические методы и таким путем создалась экспериментальная, опытная фармакология. В первую очередь были исследованы фармакологически и химически многие природные лекарственные вещества (главным образом растительного происхождения), установлены их важнейшие действующие начала; многие из этих веществ были получены в химически чистом виде, благодаря чему появилась возможность более обоснованного научного их применения и точной дозировки. Развитие синтетической химии и химической промышленности обеспечило получение синтетическим путем ряда лекарственных веществ, как подобных получаемым из природных естественных материалов, так и совершенно новых. В связи с успехом физики, химии и промышленности вторая половина XIX века характеризовалась быстрым ростом фармацевтической промышленности и медикаментозной терапии.
В клинической медицине в странах Западной Европы во второй половине XIX века преобладало учение Вирхова. Оно способствовало изучению материального субстрата болезни, углубляло понимание тонких изменений клеток и отдельного органа при определенной болезни. Морфологический подход дал плодотворные для клиники результаты, и казалось, что он окончательно решил вопрос не только о локализации болезни («sedes morbi», по терминологии Морганьи), но и о самой сущности болезни (causa morbi).
Локалистический подход фиксировал внимание врача на статике патологического процесса в ущерб биологическому пониманию болезни как явления динамического. Локалистический подход вирховской школы господствовал в клинике второй половины XIX века и даже был расширен многими последователями Вирхова значительно дальше границ, поставленных самим основателем этой теории. В терапии локалистический подход привел к стремлению повлиять на местоположение болезни, на больной орган, к исканию лечебных средств, действующих не на самую сущность болезни или на весь организм, а только на клетки больного органа. Локалистический метод не мог найти достаточно научного морфологического обоснования для терапевтических приемов, влияющих на весь организм, а не на больной орган, на местный болезненный процесс, и потому отвергал их.
В Западной Европе большинство клиницистов пошли за Вирховом, но изредка все же делались критические замечания. Так, французский клиницист Труссо, разбирая основные положения Вирхова, писал в 60-х годах: «Поневоле спросишь себя, не ведет ли прямо к уничтожению всякой терапии микрография в своем последнем выражении, в целлюлярной патологии Вирхова... Ибо, смотря на живой организм, как на небольшой мирок, состоящий из разнородных и независимых один от другого элементов, она, естественно, отвергает всякое общее лечение, которое не может оказывать влияния на элементы, не сходные и до некоторой степени противодействующие один другому. Она (целлюлярная патология) забывает о человеке и думает лишь о клеточках и теряется, таким образом, в бездне бесконечно малых величин».
Основные ошибочные положения клеточной патологии Вирхова оказали задерживающее влияние на развитие теоретических обобщений в области клинической медицины. За Вирховым последовали некритически воспринявшие его учение многие даже крупные представители клинической медицины в разных странах. Среди наиболее ортодоксальных последователей Вирхова в Западной Европе надо назвать Траубе. Людвиг Траубе (1818—1878), ученик Пуркинье, Мюллера и Шкоды, профессор терапии в Берлине, был в Германии представителем экспериментального метода в патологии. При экспериментальной перерезке блуждающего нерва Траубе отметил изменения в легких. Он изучал явления кризиса, лихорадку, связь между заболеванием сердца и почек, действие наперстянки и других лекарственных веществ. Траубе опубликовал исследования, касающиеся происхождения сердечных тонов, тромбоза, эмболии и др. После исследований Траубе систематическое измерение температуры у лихорадящих больных стало общепризнанным методом клинического наблюдения. В своих теоретических обобщениях Траубе был в плену клеточной патологии Вирхова, его локалистических воззрений и анатомического направления.
Траубе полностью разделял локалистические концепции и удовлетворялся морфологической трактовкой патологических процессов.
Невозможность найти морфологический субстрат для действия лекарств и терапевтических мероприятий многих клиницистов середины и второй половины XIX века привели к очень сдержанному отношению к вопросам терапии, отношению, граничившему часто с терапевтическим нигилизмом. В наибольшей степени такой «терапевтический нигилизм» проявился у труппы клиницистов так называемой новой венской школы в середине XIX века. Они признавали закономерным только «естественнонаучное исследование» болезни и игнорировали «лечебное искусство», г. е. терапию. Представители венской школы считали, что медицина должна быть наукой, а не искусством. Но к середине XIX века была научно обоснована только диагностика. Ее новая венская школа и относила к науке. Слабо разработанную терапию оставили за пределами науки, т. е. предоставили ей далее оставаться сферой интуиции и эмпирии. 'Считая лечение, особенно лекарственное, знахарством, представители так называемого терапевтического нигилизма ие только не способствовали научной разработке и обоснованию лечения, нона деле предоставили эту практически важнейшую область знахарям. Сторонник венской школы краковский терапевт И. Дитль в 1845 г. писал: «Уже пробил последний час лишенной почвы эмпирии; только то, что имеет строго научное, естественноисторическое обоснование, должно переноситься в практическую медицину; все остальное относится к области мистики. Наши предшественники интересовались результатами лечения, мы интересуемся результатом нашего исследования. Врач должен быть только естествоиспытателем, но не представителем лечебного искусства. Медицина — наука, а не искусство. В знании, а не в нашей практической деятельности наша сила». В этом высказывании характерно противопоставление знания практической деятельности. Другой представитель терапевтического нигилизма И. Шкода заявлял: "Лучшее, что можно делать при лечении внутренних болезней, — это ничего не Делать». Отрицая лечебную сторону врачебной деятельности, представители «терапевтического нигилизма» мешали развитию научной медицины.
Вторая половина XIX века характеризовалась значительной дифференциацией медицинских наук. Накопилось большое количество новых Фактов, в результате всестороннего изучения которых значительно развились диагностические и терапевтические методы, усложнились методы обучения. Все это создало необходимость разделения медицины как науки И предмета преподавания на большее число разделов. В это время из терапии выделились в качестве отдельных отраслей медицины и самостоятельных предметов -преподавания невропатология, психиатрия, дерматология с венерологией и педиатрия. Из хирургии в то же время таким же путем выделились гинекология, офтальмология и оториноларингология. Процесс дробления основных медицинских дисциплин и выделение новых специальностей продолжается в XX веке. Царящая в медицинских кругах капиталистических стран конкуренция между врачами доводит такую специализацию до вредных крайностей. Вирховекая локалистическая патология в известной мере является и «теоретическим обоснованием» для появления специалистов по заболеваниям одного органа, одного метода, забывающих необходимость учитывать состояние всего организма больного.
Конец XIX века ознаменовался рядом открытий, оказавших большое влияние на развитие медицины и способствовавших созданию новых ее практических отраслей (рентгенологии, эндокринологии). Такую роль сыграли открытия Броун-Секара, Рентгена и супругов Кюри. Французский физиолог и невропатолог Ш. Э. Броун-Секар (1817—1894), автор многих экспериментальных работ по физиологии и патологии нервной системы, животной теплоте, исследовал функции желез внешней и внутренней секреции. Исследования желез внутренней секреции (надпочечник и др.) привели его к мысли о возможности использовать препараты их желез для лечения. В 1889 г. Броун-Секар выступил с сообщением об опытах с инъекциями водных вытяжек из яичка собак и морских свинок, поставленных им на себе на 72-м году жизни. Эти опыты Броун-Секара положили начало научной опотерапии и способствовали развитию учения о железах внутренней секреции-В 80—90-х годах XIX века новая наука бактериология (микробиология, по современной терминологии) значительно повлияла на развитие клинических дисциплин. Многим врачам и исследователям этого периода, так называемой бактериологической эры, казалось, что все проблемы медицины будут разрешены по пути бактериологии—открытием возбудителей патологических процессов и специфических мер, воздействующих на возбудителей. Успехи бактериологии повели и к односторонней переоценке лабораторных исследований в клинике. Многие врачи были тогда склонны первостепенное значение придавать лабораторной диагностике, отодвинув на второе место клиническое наблюдение у постели больного. Лабораторные исследования стали заменять непосредственное наблюдение над больным. Особенное распространение этот «техницизм» в распознавании и лечении заболеваний получил в Германии. Некоторые немецкие врачи (Кох) считали, например, что с открытием туберкулезной бактерии и получением туберкулина полностью решены задачи лечения и ликвидации туберкулеза, что достаточно выработать надлежащее количество туберкулина и туберкулез исчезнет.
Вильгельм-Конрад Рентген (1845—1923), профессор физики в Вюрцбурге, изучал свечение в круковских трубках в зависимости от формы анода. В затемненной комнате работал индуктор. Когда Рентген включил ток, то он увидел кусочек экрана, флуоресцирующего под воздействием ультрафиолетовых лучей. К своему изумлению Рентген заметил, что каждый раз при включении индуктора экран светится и трубка работает. Рентген загородил трубку картоном, затем книгой, позднее доской, но экран продолжал светиться. Семь недель интенсивной работы Рентген потратил на исследование свойств новых, неизвестных до того времени человечеству лучей. В декабре 1895 г. он сделал первое сообщение о новом виде лучей, способных проникать сквозь непрозрачные тела и вызывать изменения фотографической пластинки. В 1896 г. последовало второе сообщение и в 1897 г. — третье. В этих трех небольших сообщениях Рентген описал основные физические свойства открытых им лучей, которые в его Пьер Кюри (1859 1906). честь получили название рентгеновых.
Рентген произвел и первые снимки: костей рук, набора разновесов в деревянном ящике и т. п. В 1905 г. в рентгенодиагностике применена висмутовая каша как контрастное вещество. Рентгеновы лучи получили широкое применение в медицине для диагностики и терапии. Работы Рентгена послужили фундаментом для создания новой науки—рентгенологии и стали исходной точкой ряда экспериментальных и теоретических научных работ.
После открытия Рентгеном его лучей французский физик А. Беккерель в связи с этим открытием исследовал явления флуоресценции, т. е. способность некоторых веществ светиться, если на них падают световые лучи. В качестве вещества, освещение которого вызывает сильную флуоресценцию, Беккерель изучал соединения урана, помещая их на фотографическую пластинку и выставляя на солнечный свет. Беккерель держал в одном шкафу урановые соли и фотографическую пластинку и в 1896 г. неожиданно обнаружил, что фотографическая пластинка изменилась, хотя находившиеся рядом с ней урановые соли не были освещены солнечными лучами. Оказалось, что уран сам по себе выделяет лучистую энергию. Такое свойство урана было названо радиоактивностью (излучающая деятельность).
В 1897 г. французский физик Пьер Кюри (1859—1906) и его жена, полька но происхождению, Мария Склодовская-Кюри (1867— 1934) начали исследования радиоактивности, обнаружив два радиоактивных вещества — радий и полоний. Радиоактивная способность радия оказалась значительно выше, чем урана. В 1910 г. Мария Склодовская-Кюри выделила радий в чистом виде. Физики доказали материальную природу радиоактивных излучений. В. И. Ленин в книге «Материализм и эмпириокритицизм» отмечал, что открытие радия и исследования радиоактивности дали новое подтверждение научного материализма. Открытие радиоактивности способствовало развитию медицины. Лучи радия применяют при лечении злокачественных новообразований. Использование лучей Рентгена и радия в целях распознавания и лечения разнообразных болезней очень быстро завоевало признание.
Передовые черты отечественном терапии второй половины XIX века. Отечественные клиницисты второй половины XIX века, независимо от различных направлений в их среде, пс встали на позиции терапевтического нигилизма. Наряду с этим крупнейшие представители отечественной терапии второй: половины XIX века С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А.Остроумов отрицательно относились к крайностям локалистического направления и не разделяли локалистических взглядов Вирхова, но исходили из понимания организма как единого целого и последовательно противопоставляли это понимание вирховской клеточной патологии. Отечественные клиницисты второй половины XIX века сохраняли верность материалистическим традициям русской науки и, критически используя достижения науки других стран, Мария Склодовская-Кюри продолжали развивать основные положения С. Г. Зыбелина,.М. Я. Мудрова и И. Е. Дядь-ковского. В деятельности С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова проявились основные черты отечественной медицины, глубокие общественные традиции, близость к народу, понимание его нужд и потребностей.
Отечественная медицина создала и развивала направление, искавшее пути к изучению здорового и больного человека не только с точки зрения анатомического строения и местных анатомических расстройств, но в первую очередь с точки зрения общих физиологических связей всех систем и органов человеческого тела с внешней средой. Отечественная медицина в лице крупнейших ее представителей не стала на путь локалистического, анатомического направления в медицине, разработанного Вирховом и его школой. Отечественные терапевты рассматривали организм как единство физического и психического, причем физическое, материальное рассматривалось как первичное, а психическое — как производное физического. Это явилось крупным преимуществом наших клиницистов перед многими современными им клиницистами других стран, не шедшими в клинике дальше анатомического направления. Русские клиницисты своим направлением, основанным на непосредственном наблюдении больного, на тщательном описании болезни, внимательном собирании анамнестических данных, уже начиная с М. Я. Мудрова и в особенности благодаря трудам Г. А. Захарьина разрабатывали передовые течения клинической медицины.
Ошибочно противопоставление С. П. Боткина и Г. А. Захарьина как врачей совершенно различных, полярно противоположных в своих научных воззрениях, а именно представление С. П. Боткина как клинициста-экспериментатора, а Г. А. Захарьина как клинициста-эмпирика. Различия между ними были, но они заключались прежде всегда в их общественных взглядах. Кроме того, у каждого из них были свои особенности в методике исследования больного. Наряду с этими различиями надо подчеркнуть то принципиально важное, что было общим у С. П. Боткина и Г. А. Захарьина, в чем они продолжали лучшие стороны в развитии прогрессивных черт отечественной медицины. Такими общими для С. П. Боткина и Г. А. Захарьина принципиальными чертами их медицинских воззрений были трактовка заболевания как процесса, затрагивающего весь организм, и указание на роль нервной системы в физиологии и патологии. Нужно признать огромное значение каждого из направлений, представляемых С. П. Боткиным и Г. А. Захарьиным. У каждого были своеобразные пути, но они вели к одной и той же цели, и один не мог иметь преимуществ перед другим: их клиническая деятельность была исторически обусловлена и необходима. Оба они были виднейшими представителями русской клинической медицины, лучшие достижения которой были полностью восприняты советской медициной.
С наибольшей глубиной передовые черты отечественной медицины проявились в клинике в физиологическом направлении, разработанном во второй половине XIX века крупнейшим нашим отечественным клиницистом С. П. Боткиным. Под плодотворным влиянием работ русских философовдемократов В. Г. Белинского, А. И. Герцена, Н. Г. Чернышевского и Н. А. Добролюбова и физиологических работ И. М. Сеченова С. П. Боткин в 60-х годах XIX века создал и в дальнейшем развил невро-генную теорию медицины. В основу созданного им физиологического направления в медицине легло признание ведущей роли нервной системы в жизни организма человека. Совместная работа в Петербургской медико-хирургической академии, идейная близость и личная дружба связывали С. П. Боткина и И. М. Сеченова и создавали многочисленные поводы для проявлений близких научных взаимных влияний физиолога и клинициста.
Сергей Петрович Боткин (1832—1889) в 1854 г. окончил медицинский факультет Московского университета, после чего отправился на театр военных действий в Крым, где под непосредственным руководством Н. И. Пирогова работал в Симферопольском военном госпитале. В 1856—1860 гг. С. П. Боткин работал в клиниках и лабораториях Берлина, Вены и Парижа. С 1860 г. по приглашению своего бывшего учителя по физиологии в Московском университете И. Т. Глебова С. П. Боткин стал адъюнкт-профессором Петербургской медико-хирургической академии и с 1862 по 1889 г. руководил там академической терапевтической клиникой.
И. М. Сеченов и С. П. Боткин выдвинули четкое и ясное материалистическое учение о ведущем значении среды в происхождении приобретаемых и наследуемых свойств организма, о первенствующей роли среды в происхождении болезней. В лице И. М. Сеченова и С. П. Боткина русская медицина опиралась на дарвинизм. И. М. Сеченов и С. П. Боткин материалистически решали вопросы общей теории медицины, исходя из достижений классической русской философии и передового естествознания своего времени. В актовой речи «Общие основы клинической медицины» в 1886 г. С. П. Боткин дал определение медицины: «Изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить и облегчать — составляет ту отрасль человеческих знаний, которая известна под именем медицины». Указав на влияние внешней физической среды («окружающей его природы»), он не учел влияния среды социальной. Задачи медицины С. П. Боткин определял так: «Главнейшие и существенные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». С. П. Боткин был в числе тех передовых деятелей медицины второй половины XIX века, которые поставили современное им естествознание на службу клинической медицины. Он стремился превратить клиническую медицину в точную науку и считал, что «неизбежный для этого путь есть научный... Если практически медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя».
При современном С. П. Боткину состоянии медицины «умение применить естествоведение к отдельным случаям составляет собственно искусство лечить». Однако он считал, что «чем более совершенствуется клиническая медицина, тем меньше в ней будет места искусству и тем более она будет научна». «Значение врачебного искусства будет уменьшаться по мере увеличения точности и положительности наших сведений». Понятие о болезни неразрывно связывается с ее причиной, которая всегда обусловливается исключительно влиянием среды, действующей непосредственно на заболевший организм или через его ближайших и отдаленных родственников. Реакция организма на вредное действие, влияние на него среды и составляет сущность болезней.
Одним из первых С. П. Боткин широко ввел лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней и применил эксперимент для решения клинических вопросов. В лаборатории, организованной при клинике С. П. Боткина, проводились экспериментальные работы по патологическим вопросам: изучались трофические расстройства при перерезке нервов, нефрит, аневризма аорты и др. Лабораторией в течение нескольких лет руководил И. П. Павлов; он помогал ординаторам С. П. Боткина и прикомандированным к его клинике врачам проводить экспериментальные исследования по фармакологии и патологии. В этой лаборатории И. П. Павлов провел исследования по физиологии кровообращения, в частности подготовил свою докторскую диссертацию «Центробежные нервы сердца». С. П. Боткин и его ученики клинически и экспериментально изучали фармакологические средства: горицвет, ландыш, чемерицу, строфант, лобелию, соли калия, рубидий, цезий, спартеин, антипирин, кофеин, морфин, кокаин и др.
Как клиницист С. П. Боткин отличался большой наблюдательностью, умением индивидуализировать больного, правильно оценивать значение отдельных проявлений болезни, что и делало его тонким диагностом. Многие научные обобщения и наблюдения С. П. Боткина оказались подлинными открытиями: инфекционное происхождение так называемой катаральной желтухи, связь образования желчных камней с микроорганизмами, учение о периферическом сердце, о коллапсе, о причине смерти при крупозной пневмонии, о падении пульса вследствие слабости сосудов, о блуждающей почке и явлениях энтероптоза, о наличии нервных центров и т. Д. С. П. Боткин дал глубокий анализ поражений нервной системы, системы кровообращения, кроветворения. Он пришел к широким обобщениям в области патологии. С. П. Боткин и его ученики разрабатывали вопросы физиологии, экспериментальной патологии, как научной основы терапии. Исходя из идей И. М. Сеченова о роли центров головного мозга в рефлекторном механизме физиологических процессов, С. П. Боткин показал рефлекторный механизм ряда патологических процессов. При изучении заболеваний любой системы органов он уделял большое внимание рефлекторным влияниям, связывал с нарушением деятельности коры головного мозга как происхождение болезней, так и возникновение отдельных признаков болезни и ее течение. В «Клинических лекциях» он дал ряд ярких примеров, где под углом зрения рефлекторной теории провел анализ многих клинических явлений, симптомов и симптомокомплексов. Так, им рассмотрено неврогенное происхождение некоторых форм лихорадки, сокра-тительность селезенки, явления одностороннего пота, хлороз и другие нарушения кроветворения. С. П. Боткин создал неврогенную теорию патогенеза. Стремление его распространить влияние нервной системы «на возможно большее количество деятельностей организма», как писал И. П. Павлов, повело к тому, что он углубил физиологический этап развития клинической медицины, рассматривая патологические явления прежде всего со стороны функциональных изменений организма. Таким образом, неврогенной теорией С. П. Боткин положил начало принципиально новому этапу развития клинической медицины. Созданное им вместе с другими деятелями русской медицины физиологическое направление для того времени было наиболее передовым. Но в свете советской медицины и эти достижения оказались ограниченными: одних только законов физиологии, хотя бы опирающейся в свою очередь на анатомию, физику, химию и биологию, недостаточно для всестороннего изучения организма человека, необходимо учитывать социальную сторону жизни человека.
В направлении работ клиники С. П. Боткина нельзя не отметить большого интереса к инфекционным заболеваниям. С. П. Боткин значительно расширил наши знания о заразных заболеваниях, но при этом он ясно видел и отрицательные стороны современной ему «бактериологической эры», увлечения микробами, «из-за которых начинают забывать не только клинику, но и патологическую анатомию тканей, забывают значение реакции организма на микробы». Он изучал взаимоотношение макроорганизма и микроорганизма, учитывал сопротивляемость человеческого организма и отмечал изменчивость болезни.
Противники С. П. Боткина обвиняли его в недостаточном внимании к вопросам лечения. Это было глубоко ошибочным утверждением. В действительности С. П. Боткин высоко ценил терапию и придавал ей большое значение. Он применял сравнительно небольшое количество лечебных средств и приемов, теоретически обоснованных и оправданных клиническим опытом. Стремясь расширить круг этих средств, С. П. Боткин побуждал своих учеников к изучению новых лекарств в эксперименте и в клиническом наблюдении и проверял ряд средств, принятых в народной медицине, вводя их в научный лечебный обиход.
С. П. Боткин проявлял активный интерес и к вопросам организации медицинского дела. Он был инициатором в организации эпидемиологического общества. Будучи гласным Петербургской городской думы, С. П. Боткин много способствовал улучшению медицинской помощи населению столицы. По его предложению была улучшена постановка лечебного дела в городских больницах с целью приближения их к условиям клиник: в больницах были устроены лаборатории, проводились патолого-анатомические вскрытия, врачебные конференции, было улучшено питание больных. Чтобы поднять уровень медицинского дела в городских больницах, С. П. Боткин стремился во главе этих больниц ставить авторитетных, клинически образованных врачей. В годы деятельности С. П. Боткина во главе 14 Петербургских больниц главными врачами были его ученики— доктора медицины и приват-доценты клиник Военно-медицинской академии. Кроме улучшения постановки больничного дела, он занимался и амбулаторным лечением, пытался установить связь амбулаторной деятельности с клиникой. Большой его заслугой явилось введение в Петербурге по его инициативе «думских врачей» для оказания помощи на дому беднейшему населению города. Это было первой в мире попыткой организации бесплатной помощи на дому.
Во время русско-турецкой войны 1877—1878 гг. С. П. Боткин был консультантом русской армии на Балканах. В 1886 г. он руководил работой комиссии по улучшению санитарных условий и уменьшению смертности в России. Собранные этой комиссией обширные материалы о состоянии здоровья населения России, об ужасающей детской смертности, недостаточности медицинской помощи убедительно говорили о том, что условия царского строя вели не только к значительному ухудшению здоровья населения, но и к вырождению. Комиссия показала низкое санитарное состояние страны и ее здравоохранения, какими они оставались почти без изменения до Великой Октябрьской социалистической революции. В условиях царского режима работа комиссии осталась бесплодной и не смогла приостановить процесса вырождения и вымирания населения страны, а С. П. Боткин даже не смог довести предложения комиссии до серьезного рассмотрения в какой-либо государственной инстанции. Только после Великой Октябрьской социалистической революции в условиях советского строя представились условия для проведения в жизнь широких оздоровительных мероприятий.
С. П. Боткин был выдающимся преподавателем высшей медицинской школы, много времени отдавал подготовке врачей, читал лекции, проводил обходы и амбулаторные приемы со студентами. С. П. Боткин создал обширную школу своих последователей. Он умел выбирать себе помощников и учеников. За 28 лет профессорской деятельности через его клинику прошло 106 ординаторов, из которых 87 закончили ординатуру защитой докторских диссертаций. Из этих 87 докторов медицины, вышедших из клиники С. П. Боткина, 45 стали профессорами высшей школы и широко распространяли идеи своего учителя. Влияние С. П. Боткина не ограничилось клиникой внутренних болезней. Одна треть профессоров, прошедших ординатуру в его клинике, в дальнейшем занимала кафедры по другим дисциплинам: детским болезням, дерматологии, ларингологии, фармакологии, физиологии, общей патологии.
Григорий Антонович Захарьин (1829—1897) в 1852 г. окончил медицинский факультет Московского университета, совершенствовался в терапевтической клинике и в 1854 г. защитил докторскую диссертацию на тему о послеродовых заболеваниях. В 1856—1859 гг. он знакомился с постановкой терапии в Берлине, Париже и Вене. Вся преподавательская деятельность Г. А. Захарьина с 1860 г. по 1895 г. прошла в факультетской терапевтической клинике Московского университета вначале в качестве адъюнкта, а с 1862 г. в качестве заведующего кафедрой. Путешествия и работа в ряде клиник, личные знакомства и чтение литературы позволили Г. А. Захарьину в совершенстве овладеть достижениями современной ему медицины. В своей преподавательской и клинической деятельности он стал новатором в области медицинской науки и оказал через своих многочисленных учеников большое влияние на развитие медицины.
Главную задачу клинициста Г. А. Захарьин выразил следующим образом: «Определить, какая болезнь (исследование и распознавание), как она пойдет и чем кончится (предсказание), назначить план лечения и проводить в исполнение, сообразуясь с течением болезни (наблюдение)» Большое значение Г. А. Захарьин придавал клиническим лекциям. Он писал: «Клиническая лекция и должна быть образцом правильной методики и индивидуализирующей клиники. И чем более она отличается от главы учебника, тем более она и имеет право называться клинической лекцией». Своими исследованиями Г. А. Захарьин охватил ряд вопросов клинической медицины. Он описал клиническую картину сифилиса сердца и легких, в частности сифилитическую пневмонию, клинику легочного туберкулеза, дал классификацию туберкулеза. Г. А. Захарьиным были выдвинуты оригинальные теории о роли эндокринных нарушений в этиологии хлороза, об ангионевротической природе геморроя. Он рекомендовал применять каломель при заболеваниях печени и желчных путей. Г. А. Захарьиным были впервые описаны зоны кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (так называемые зоны Захарьина — Геда).
Основная заслуга Г. А. Захарьина заключается в развитии метода непосредственного клинического наблюдения и разработке метода опроса больного. В методе Захарьина отчетливо видна преемственная связь его с учением и деятельностью М. Я. Мудрова. Г. А. Захарьин развил основные положения учения Мудрова: лечение самого больного, требование строго определенной последовательности в обследовании больного и индивидуализации в подходе к назначению лечения и режима. Метод Захарьина — это не только «анамнез» (как ошибочно трактуют некоторые авторы), это подробный и тщательный систематический опрос больного (расспрос, «поднимающийся до высоты искусства», как его характеризовал французский клиницист Юшар), имеющий целью установить вероятные причины болезни, ее развитие, функциональное состояние органов (нередко ранее появления ясных симптомов нарушения их деятельности), опрос, позволяющий назначить нужный режим, лекарства и другие лечебные мероприятия. Инициатива опроса должна оставаться в руках врача. Опрос у Г. А. Захарьина охватывает не только прошлое (анамнез), но и настоящее состояние и обстановку жизни больного. Г. А. Захарьина интересовали жилищно-бытовые условия больного, жилое и служебное помещения, обмывание, одежда, дурные привычки, излишества, табак, чай, кофе, питье, пища, вино, водка, выкидыши, умственная и физическая работа, отдых, ежедневное пребывание в помещении и на воздухе, сон. Опрос представлял собой соединение двух принципов: физиологического '(по системам и органам) и топографического. Метод исследования Захарьина охватывает все органы и системы: дыхание, кровообращение, желудочно-кишечный тракт (желудск, кишечник, печень, селезенка), мочеполовую систему, обмен веществ, кроветворную и нервную системы и нервно-эмоциональное состояние (сон, память, сообразительность, настроение, головные боли, головокружение, парестезии и т. д.). Этот метод позволяет выявить функциональное нарушение заболевшего органа нередко ранее обнаружения анатомических изменений.
Г. А. Захарьин широко применял и проверенные методы объективного исследования больных: осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию органов, лабораторные исследования мочи, мокроты, кала, крови, измерение температуры и специальные методы исследования зрения, слуха, осмотр гортани, исследование мочевого пузыря. Он довел до виртуозности методы непосредственного наблюдения при помощи органов чувств. Из нового Г. А. Захарьин брал то, что действительно оказывалось ценным и вводил у себя в клинике только те методы исследований, которые оказывались необходимыми. В своей клинике Г. А. Захарьин организовал лабораторию, где в 70-х годах проверялось действие лекарственных веществ. Г. А. Захарьин часто направлял своих учеников в лаборатории других кафедр для ознакомления с методиками проведения специальных исследований. Так, он направлял их, например, к А. И. Бабухину для изучения бактериологии и сам у него ознакомился с бактериологией.
Большое значение Г. А. Захарьин придавал лечению, он говорил, что без терапии клиника сводилась бы к созерцанию смерти, и был сторонником активной терапии. Значительное место в лечебных советах Г. А. Захарьина занимали его указания больному о режиме и образе жизни: «Измени обстановку, измени деятельность, измени образ жизни, если хочешь быть здоровым». Наряду с покоем он рекомендовал движение. В сочетании с гигиеническими и профилактическими мероприятиями Г. А. Захарьин применял медикаменты и общие лечебные приемы — массаж, кровопускание, минеральные воды, климатолечение легочных туберкулезных больных не только на юге, но и в загородной местности по месту жительства больного. Он выступал против широко распространенного в его время обычая богатых люден ездить на заграничные курорты и рекомендовал лечение на отечественных курортах.
В клиническом учении Захарьина видное место занимали вопросы гигиены. В своей речи «Здоровье и воспитание в городе и за городом» он говорил: «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лекарственной терапии». «Причиной пренебрежения гигиеной нередко бывает соблазн считать врачебный совет исполненным, если дан рецепт, стоящий столь малого труда». «Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена. Самый успех терапии возможен лишь при соблюдении гигиены». Однако необходимо отметить, что в своих высказываниях по гигиеническим вопросам Г..А. Захарьин ограничивался в основном сферой личной гигиены, недооценивал влияние социальных условий на возникновение и течение болезней и не ставил задачи проведения широких оздоровительных мероприятий. Советам Г. А. Захарьина в большинстве случаев могли следовать лишь люди из обеспеченных слоев населения. Больные Г. А. Захарьина, получив его советы («измени обстановку, измени деятельность»), оставались предоставленными целиком своим силам, так как в условиях царской России трудящиеся не могли изменить свой образ жизни. В 80-х—90-х годах прошлого столетия, в период политической реакции в России после убийства Александра II, с усилением этой реакции в стране Г. А. Захарьин примкнул к реакционно-консервативным кругам. Вследствие этого врачебная молодежь перестала стремиться к нему в клинику. Прогрессивная профессура медицинского факультета Московского университета, публично выступая против Г. А. Захарьина, порицала его действия.
Алексей Александрович Остроумов (1844—1908) в 1870 г. окончил медицинский факультет Московского университета, прошел ординатуру в терапевтической клинике Г. А. Захарьина и в 1873 г. защитил диссертацию на тему «О происхождении первого тона сердца». Проведя несколько лет в заграничной командировке, А. А. Остроумов работал в клиниках и лабораториях. С 1879 г. по 1900 г. он руководил кафедрой госпитальной терапии в Московском университете.
Многое сближало А. А. Остроумова с Г. А. Захарьиным. А.А.Остроумов явился наследником и продолжателем лучших традиций отечественных методов своего учителя в части детального опроса и тонкой индивидуализации подхода к больному. Как и Г'. А. Захарьин, А. А. Остроумов придавал большое значение тщательному расспросу больного, считал необходимым выявить все особенности каждого случая болезни. Наряду с этим он активно развивал традиции С. П. Боткина В разработке экспериментальной физиологии и патологии. С С. П. Боткиным А. А. Остроумова сближал интерес к фармакологии и экспериментальной патологии, новым тогда наукам, к введению функциональных методов распознавания болезней, интерес к лабораторным исследованиям. А. А. Остроумов, подобно С. П. Боткину, большое внимание уделял роли нервной системы в организме.
А. А. Остроумов (1844-1908). А. А. Остроумов поднялся над чисто локалистическим пониманием болезненных процессов, над «органо-патологией» Вирхова, отвергал учение Вирхова, который видел сущность болезни в местных поражениях, в расстройстве отдельных органов и клеток. «Организм—целое,— писал Остроумов, — расстройство одной части отражается на всем организме изменением жизнедеятельности других частей его, поэтому ослабление функции одного органа расстраивает весь организм» '. «Организм как целое изменяется в своих функциях при болезни каждой из своих частей*. В таких формулировках А. А. Остроумов выразил идею о взаимосвязи функций органов о сущности патологического процесса как процесса, изменяющего весь организм. По А. А. Остроумову, единство организма, взаимная связь органов между собою и корреляции их деятельности осуществляются через обмен веществ и нервнорефлекторную систему. Анализируя действующие факторы патологического процесса, он разработал учение о значении в этиологии и течении болезней внешней среды, в которой развивается, живет и болеет человек. А. А. Остроумов рассматривал болезнь как нарушение равновесия между организмом и средой и определил задачи врача: «Предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде» 2. Это была совершенно новая точка зрения, новое слово в клинической медицине. Поставив таким образом вопрос о влиянии среды на больного, о ее значении в возникновении заболевания и для излечения больного, А. А. Остроумов указывал на необходимость изучения среды больного. Он стремился вывести клиническую медицину за стены больничной палаты, выявить условия жизни, вызвавшие заболевания, чтобы найти верные пути к излечению. «Цель клинического исследования — изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства. Мы знаем из биологии, что среда, изменяя родовые свойства организма, дает ему новые свойства, соответствующие особенностям среды, путем подбора. Эти изменения организма могут быть благоприятны для существования—приспособления к среде или, наоборот, вредны, уменьшают силу сопротивления организма — болезни в среде» '.
В учении Остроумова правильна концепция о связи болезни со средой и о возможности наследования приобретенных признаков, хотя в примерах, включенных в лекции А. А. Остроумова, эта связь нередко представлена упрощенно. Он придавал значение изучению проблемы наследственности и применял оригинальный способ углубленного анализа семьи больного с точки зрения оценки наследственности в связи с влиянием среды. При этом А. А. Остроумов был далеко впереди заграничных клиницистов, нередко схоластически повторявших законы Менделя, несмотря на их противоречие с данными клинической практики.
А. А. Остроумов не подпал под влияние широко распространенных в его время воззрений так называемой бактериологической эры, когда многие врачи считали, что микробам принадлежит исключительная роль в болезненном процессе, что в его возникновении, течении и исходе все зависит от микроорганизма. А. А. Остроумов решительно возражал против такой переоценки роли микробов в патологическом процессе. Не отрицая роли микробов, он подчеркивал, подобно И. И. Мечникову, значение макроорганизма и его реакции во всех этапах инфекционного процесса. Равным образом А. А. Остроумов предостерегал от переоценки лабораторных .анализов в клинике и выдвигал на первое место наблюдение над больным, изучение особенностей его организма. Решающее значение в лечении больного А. А. Остроумов придавал общему лечению и считал необходимым поставить больного в возможно более благоприятные условия питания, работы, жилища.
А. А. Остроумов настойчиво проводил мысль, что медицина является частью естествознания, что ее дальнейшее развитие возможно только при связи ее с естественными пауками и стремился сочетать клинические выводы с данными биологии. В этом (в основном закономерном стремлении) А. А. Остроумов не удержался в рациональных границах и впадал в полное отождествление медицины и биологии. Изучая клинику с точки зрения приложения к клиническим наблюдениям положений, установленных биологией, незакономерно распространяя учение Дарвина на человеческое общество, А. А. Остроумов недооценивал социальной стороны человеческого общества, классовых взаимоотношений, вскрытых Марксом и Энгельсом законов.
Учение А. А. Остроумова, возвышавшегося над современными ему западноевропейскими клиницистами, содержало элементы нового, но взгляды А. А. Остроумова оставались односторонними. Он преувеличенно подчеркивал наследственное, врожденное предрасположение человека к болезням и умалял его приспособительные свойства к окружающей среде. Он переоценивал фактор наследственности и недооценивал возможности приспособляемости и изменчивости. При изучении наследственности А. А. Остроумов останавливался главным образом на патологической (отрицательной) наследственности, уделяя крайне мало внимания наследственности положительной. А. А. Остроумов не понял отличия законов общественной жизни от Законов природы. Однако заблуждения по отдельным вопросам и методические ошибки в разрешении вопросов наследственности не умаляют большого положительного влияния, которое А. А. Остроумов оказал на развитие отечественной медицины.
Хирургия. К середине XIX века в области хирургии проявились существенные изменения. В первой половине века были созданы анатомофизиологическое направлен ие в хирургии и топографическая анатомия, разработаны технические операционные подходы к глубоко лежащим органам. Середина века характеризовалась достижениями в устранении боли: введение эфирного и хлороформного наркоза дало хирургам возможность более спокойно и без спешки оперировать.
Основной задачей хирургии во второй половине XIX века явилась борьба с инфекцией раны. Создание и развитие антисептики и асептики значительно способствовало дальнейшему развитию хирургии. Гнойные осложнения после операции и после ранений были бичом хирургов. Нагноения , замедляли заживление ран, вызывали у раненых и больных после операций септические осложнения, истощали раненых и оперированных и часто приводили к смертельному исходу. В начале XIX века крупный французский военно-полевой хирург Ларрей, опасаясь развития гнойных осложнений после огнестрельных ранений и стремясь приблизить медицинскую помощь к полю сражения, создавал в армии Наполеона особые подвижные перевязочные пункты и в большом количестве применял ранние ампутации при огнестрельных ранениях конечностей. Русские врачи — участники Отечественной войны 1812 г. и последующих походов в Западную Европу — применили эвакуацию и организовали военно-развозные госпитали, выявившие преимущества русской военной медицины.
Еще до открытий Пастера отечественные хирурги И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов вели борьбу с раневой инфекцией. И. В. Буяльский применял антисептический раствор хлорной извести для обмывания рук и считал это лучшим предохранительным средством для операторов, акушеров, повивальных бабок, врачей и фельдшеров как при операциях, внутренних осмотрах, перевязывании гангренозных, раковидпых, венерических и нанесенных бешеными животными ран, так и при вскрытии мертвых тел. Н. И. Пирогов, гениально предвосхищая микробиологические открытия, писал: «Миазма, заражая, сама жен воспроизводится зараженным организмом. Миазма не есть, подобно яду, пассивный агрегат химически действующих частиц: она есть органическое, способное развиваться и возобновляться». Н. И. Пирогов при лечении ран применял йодную настойку, раствор хлорной извести, азотнокислое серебро. В 1841 г. в своей петербургской клинике он выделил особое отделение для больных пиемией, рожей и гангреной, чтобы предупредить внутригоспитальную инфекцию.
Венгерский акушер Игнатий Филипп 3еммельвейс ( 1818— 1865) изучил причины послеродовой горячки и огромной смертности после нее и установил, что истинная причина родильной лихорадки кроется в переносе заразного начала руками и инструментами акушеров. В 1847 г. в венской акушерской клинике Земмельвейс стал применять хлорную воду для дезинфекции рук акушеров и родовых путей женщин и быстро добился того, что смертность рожениц снизилась с 18,3 до 1,3%'. Земмельвейса поддержали Рокитанский и Шкода, но против него выступило большинство, в том числе крупнейшие акушеры того времени и Вирхов. Земмельвейс прежде, чем Листер, установил причину послеродового сепсиса и ввел антисептику. Открытие его вызвало негодование в консервативных кругах. В 1855 г. Земмельвейс получил кафедру в Будапеште и продолжал пропагандировать свой метод. В 1861 г. Земмельвейс опубликовал письмо ко- всем профессорам-акушерам Европы, где угрожал, что он обратится ко всему обществу и потребует суда над акушерами, которые не моют рук перед исследованием. Травля, унижение и борьба подточили силы Земмельвейса, он заболел и умер в психиатрической больнице.
Английский хирург Джозеф Листер (1827—1912) применил к хирургии выводы, установленные Пастером в его работах о брожении и гниении, и высказал мнение, что возбудителями нагноения являются содержащиеся в воздухе низшие организмы. В 1865 г. Листер опубликовал первое свое сочинение «О новом способе лечения осложненных переломов и нарывов и т. д.». В 1867 г. он выпустил в свет более подробную книгу «Об антисептическом принципе в хирургической практике». Ь результате применения предложенных Листером мер антисептики резко снизилось число септических осложнений ран и летальность после хирургических операций значительно уменьшилась.
К созданию антисептического способа лечения ран Листера побудили исследования Пастера и Шванна, показавшие, что в воздухе находятся микроорганизмы, которые при соприкосновении с другими органическими веществами могут вызывать брожение, гниение и нагноение. На этом основано первое положение Листера, которое он перенес в хирургию: «Процессы гниения и разложения в ранах обусловлены микробами». Далее Листер поставил перед собой задачу отыскать средство, мало нарушающее жизнедеятельность клеток организма, но убивающее микробов. В качестве такого средства он применял карболовую кислоту в водном, масляном, спиртовом растворах и в пластырях. Листер ставил задачу совершенно дезинфицировать воздух, разрушить, умертвить все низшие организмы. Раны должны быть так окружены карболовой кислотой, чтобы зародыши, соприкасающиеся с раной, умерщвлялись, а другие зародыши, находящиеся в воздухе, не имели возможности попасть в нее. В операционной и над столом хирурга во время операции распыляли раствор карболовой кислоты, этим же раствором обмывали операционное поле и рану. Рану покрывали сложной повязкой, состоявшей из шелковой тафты, нескольких слоев карболизоваыной ваты и непромокаемой ткани. Рана, по Листеру, ни на одно мгновение не должна была оставаться без предохранительной полотняной покрышки, смоченной карболовым раствором.
Таким образом, Листер был родоначальником не только идеи антисептики, но и асептики.
Учение Листера нашло признание не сразу. В Западной Европе, в частности в Англии, предложения Листера долго не получали широкого распространения. Было несколько причин, вызвавших противодействие даже на родине Листера и задерживавших внедрение этого метода. Теоретическая предпосылка антисептики (теория Пастера) не была тогда общепризнанной. Многие отвергали биологическую теорию брожения. Антисептический метод Листера требовал больших расходов и коренной перестройки всей хирургической работы: создания операционных, приобретения новых, дорогостоящих перевязочных веществ (вата, марля), аппаратов и медикаментов. Многие хирурги применяли методы Листера недостаточно педантично, а антисептическая методика, выполняемая неточно, давала результаты не лучшие, чем при лечении без карболовой кислоты. В Германии первая работа об антисептике была опубликована Фолькманом только в 1872 г.
В отличие от некоторых видных иностранных ученых (Симпсон, Бильрот и др.) русские хирурги сразу поняли преимущества метода Листера и оценили его будущность. Антисептика по Листеру нашла живой отклик в среде передовых русских врачей и быстро привлекла их внимание. В России передовые хирурги (П. П. Пелехин в Петербурге с 1868 г., Н. В. Склифосовский и др.) стали широко применять методы Листера. Врач И. В. Бурцев, работавший в Оренбургском военном госпитале, уже в 1870 г. опубликовал результаты своих наблюдении. Во время русско-турецкой войны 1877—1878 гг. К. К. Рейер, Н. А- Вельяминов и С. П. Коломнин применили антисептический метод при оказании помощи раненым. Отечественные хирурги проверяли и пропагандировали антисептику; антисептический метод получил распространение в России раньше, чем во Франции и Англии. В 80-х годах антисептические приемы были усвоены в России хирургами и акушерами. Они «стали плотью и кровью каждого хирурга» и «характерной чертой родовспомогательных учреждений». Антисептика значительно снизила число осложнений при ранениях и оперативных вмешательствах, но не разрешила проблемы борьбы с раневой инфекцией.
Во второй половине 70-х годов карболовая кислота перестала быть единственным дезинфицирующим веществом, применявшимся для антисептических повязок. Главной причиной этого была высокая токсичность карболовой кислоты. Широкое и длительное ее .применение вызывало хроническое отравление у больных и хирургов при соблюдении всех указаний Листера. Известен ряд крупных русских хирургов того времени, тяжело болевших и безвременно погибших от заболеваний, связанных •с хроническим отравлением карболовой кислотой и сулемой. Врачи стали искать другие химические вещества для замены карболовой кислоты. В начале 80-х годов русские клинические и земские хирурги внесли ряд оригинальных предложений и изобретений, проделали экспериментальные работы, способствовавшие дальнейшему развитию антисептики. Н. В. Склифосовский предложил для этой цели йодоформ, П. И. Дьяконов применял нафталин.
Асептика. В течение 80-х годов появились зачатки асептики. Асептика не являлась чем-то принципиально новым. Уже Листер указывал, что высокая температура и кипячение уничтожают микробов, но практически применимым в хирургии он считал только химические вещества. Еще в 1876 г., русский хирург С. П. Коломнин на съезде врачей в Лондоне утверждал, что дело «не в одной карболовой кислоте, а в целой массе мелочей», в чистоте всей обстановки в операционной и перевязочной. Асептика включала некоторые приемы, выработанные антисептикой (строгая чистота операционной, обработка дезинфицирующими растворами операционного поля и рук хирурга). Кроме того, была введена стерилизация инструментов, перевязочного материала и одежды персонала операционной. В создании асептики мы видим яркий пример того, как в целях медицинской практической деятельности были плодотворно использованы достижения других наук. В 1881 г. Кох предложил стерилизатор текущим паром для обеспложивания лабораторной посуды и питательных сред; затем этот стерилизатор усовершенствовали. В 1884 г. русский врач Л. О. Гейденрейх впервые в мире доказал, что более совершенна стерилизация паром при повышенном давлении и предложил использовать для стерилизации автоклав. После экспериментальных работ микробиологов физические методы дезинфекции использовали гигиенисты и инфекционисты, и уже в середине 80-х годов наиболее рациональными способами дезинфекции были признаны кипячение и дезинфекция водяными парами. Путем вытеснения химических методов дезинфекции перевязочного материала и инструментов физическими шли хирурги к асептике. Переход от антисептики к асептике был плавным, ибо единая идея —уничтожение микробов — объединяла оба метода. Методы стерилизации прямо из микробиологической лаборатории были перенесены в хирургическую клинику. Петербургский хирург А. А. Троянов в 1885 г. в течение нескольких месяцев пользовался в Обуховской больнице аппаратом Коха для стерилизации перевязочного материала, и только позднее там был поставлен более приспособленный для хирургических нужд стерилизационный аппарат. В России конца 80-х годов асептический метод стали применять в ряде клиник: Н. В. Склифосовский в Москве и М. С. Субботин в Казани.
Асептика, таким образом, явилась результатом трудов хирургов различных стран: Листера (Англия), Микулича (Прага, 1880), Трирье (Франция, 1882), Кальтенбаха (Германия, 1885), Н. В. Склифосовского, А. А. Троянова и др. (Россия). В 1886 г. французский хирург Редар предложил применять автоклав. В том же 1886 г. стерилизация посредством автоклава была применена последователем Пирогова Эрнстом Бергманом (1836—1907), ранее состоявшим профессором хирургии в Юрьевском университете и перешедшим на кафедру хирургии в Берлине вследствие неутверждения его в качестве профессора 11етербургской медико-хирургической академии. Бергман писал: «Не перевязочный материал и не способ наложения повязки составляют главную силу антисептики, а чистота или обеззараживание раны до сшивания ее краев обеспечивает успех безгнилостного течения операционной раны»... Так как в определенных микроорганизмах мы видим возбудителей всякого рода заболеваний ран, то при лечении последних мы стремимся устранить соприкосновение этих микроорганизмов с обнаженной или раневою тканью». В 1890 г. М. Я. Преображенский первым указал на до сих пор недооцениваемые или вообще забываемые свойства гигроскопичности, капиллярности, теплопроводности и т. д. перевязочных веществ. М. Я. Преображенский изучил физические свойства различных перевязочных материалов с помощью созданной им точной методики и указал на важное лечебное значение этих свойств. Э. Бергман, Н. В. Склифосовский, М. Я. Преображенский и др. подробно разработали систему асептики,, состоящую в уничтожении микробов паром, стерилизации инструментов и перевязочного материала и тщательном мытье рук хирурга.
Развитие анатомического и физиологического направления в хирургии, введение обезболивания, антисептики и асептики способствовали широкой и углубленной разработке и расцвету хирургии во второй половине XIX века и в начале XX века. Знакомство хирургов с анатомией позволило разработать технику операционных подходов к глубоко лежащим органам и тканям. Обезболивание дало возможность более медленного и спокойного оперирования. В результате введения асептики хирурги стали оперировать не только на конечностях и поверхности человеческого тела, но и проникли в его полости. Нож хирурга коснулся желудка, пищевода, печени, матки и других органов. Этими успехами хирургия обязана врачам разных стран.
В начале 90-х годов был введен так называемый сухой способ оперирования, при котором хирурги избегали промывания раны как антисептическими растворами, так и стерильным физиологическим раствором. Предложение Эсмарха, инструменты Кохера и Пеана позволили хирургам оперировать с малой потерей крови и в «сухой» ране. Н. В. Склифосовский требовал: «Режь только то, что хорошо видишь».
Местное обезболивание в хирургии основное развитие получило со времени применения кокаина. Родоначальником местного обезболивания кокаином явился петербургский фармаколог В. К. Аиреп, который в 1880 г. изучи
