Заявка на участие

Главная » Заявка на участие
 
Основная информация
Исходящий номер письма-приглашения: *
Организационно-правовая форма:
Краткое наименование предприятия:
Полное наименование предприятия:
Вид деятельности:
Должность руководителя:
Ф.И.О. руководителя:
Юридический адрес:
индекс, город, улица, дом
Почтовый адрес:
индекс, город, улица, дом
Телефон/факс:
с кодом города
Адрес электронной почты:
Сайт:
Данные для оформления счета и договора
ОГРН:
ОКПО:
ИНН:
КПП:
Расчетный счет:
Наименование банка:
Кор./счет:
БИК:
Номинация: Орден им. Гиппократа
 Орден им. Авиценны
 Лучший стоматолог России
 Лучший медицинский работник России
Участники церемонии награждения
Количество участников:
вместе с руководителем
Руководитель делегации:
Должность
Руководитель делегации:
Ф.И.О.
Заявка на бронь в Отеле:
укажите тип номера
Контактное лицо
ФИО, телефон, e-mail, моб. телефон для оперативной связи:
Подтверждаю: *
организация-заявитель не является банкротом, не находится в состоянии ликвидации, арест на ее имущество не наложен.
Гарантирую: *
полноту и достоверность сведений, указанных в данной анкете-заявке.
Подтверждаю: *
уведомлены о том, что номинантам Премии, предоставившим недостоверные данные, может быть отказано в участие в церемонии награждения.
Введите код: *